2 g/día con las comidas (alimentos enriquecidos o suplemento).
−6 a −12 % (≈ −8 a −18) — mecanismo claro
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Los fitosteroles son compuestos vegetales con estructura química muy similar al colesterol animal, presentes naturalmente en aceites vegetales (girasol, maíz, soja, oliva), frutos secos, semillas y cereales integrales, en cantidades pequeñas pero biológicamente relevantes; su mecanismo de acción explota precisamente esa similitud estructural: compiten con el colesterol dietético y biliar por la absorción intestinal, reduciendo la cantidad que llega al torrente sanguíneo y obligando al organismo a usar más colesterol endógeno para fabricar nuevas sales biliares.
Esta estrategia hipolipemiante tiene una característica útil para la salud pública: a diferencia de las estatinas (que actúan inhibiendo la síntesis hepática del colesterol), los fitosteroles actúan en la luz intestinal con absorción sistémica mínima, lo que les confiere un perfil de seguridad excelente y permite su incorporación a alimentos funcionales (margarinas, yogures, leches) sin las preocupaciones farmacológicas que tendría un medicamento sistémico añadido a la dieta diaria de toda la población.
La evidencia sobre fitosteroles y colesterol LDL es excepcionalmente sólida: más de 100 ensayos aleatorizados confirmados en metaanálisis muestran reducciones del LDL del 8-12 por ciento con dosis de 1,5-3 gramos diarios de fitosteroles incorporados a alimentos enriquecidos, durante 3-8 semanas; el efecto se mantiene estable con uso prolongado y se suma de forma aditiva al de las estatinas en personas que ya las toman, una combinación útil cuando se busca reducción adicional sin subir la dosis de estatina.
Las dosis tienen un efecto techo claro: aumentar por encima de 3 gramos diarios no produce reducción adicional significativa del LDL, y dosis menores de 0,8 gramos diarios tienen efectos clínicamente irrelevantes; este es un caso donde el «más no es mejor» tiene base fisiológica clara (saturación del transporte intestinal del colesterol), no es prudencia regulatoria innecesaria.
La reducción del LDL por fitosteroles es real, pero la pregunta clínica más importante (¿reducen también los eventos cardiovasculares: infartos, ictus, mortalidad?) sigue sin respuesta concluyente: los ensayos clínicos no han sido diseñados con tamaño y duración suficientes para detectar reducciones de eventos clínicos duros, y la evidencia se basa en el supuesto razonable pero no probado de que bajar LDL por cualquier vía reduce eventos en la misma proporción que con estatinas.
Esta incertidumbre es importante porque algunos estudios genéticos (basados en personas con sitosterolemia familiar, una enfermedad rara con absorción aumentada de fitosteroles) sugieren que niveles altos de fitosteroles plasmáticos podrían aumentar el riesgo cardiovascular, una controversia que la comunidad científica sigue investigando y que conviene tener presente al interpretar los beneficios de la suplementación.
Los fitosteroles funcionan mejor incorporados a alimentos grasos (margarinas enriquecidas tipo Benecol o Flora pro.activ, yogures, leches) porque su absorción a la matriz intestinal requiere micelas mixtas con sales biliares y grasa dietética; tomar fitosteroles en ayunas o sin grasa reduce significativamente su eficacia, una variable que muchas personas no consideran al usarlos.
En personas con hipercolesterolemia leve a moderada que prefieren intervenciones nutricionales antes de iniciar estatinas, los fitosteroles son una primera línea razonable; en personas que ya toman estatinas y no alcanzan los objetivos lipídicos, son un coadyuvante útil con buen perfil de seguridad; en hipercolesterolemia familiar (severa), su eficacia es insuficiente como tratamiento único y se necesita farmacoterapia.
Las dosis efectivas son 1,5-3 gramos diarios, idealmente repartidos en una a tres tomas con las comidas principales (el alimento enriquecido sustituye habitualmente a la margarina, mantequilla o yogur que el usuario consumiría de todas formas); el efecto sobre LDL aparece entre 2 y 4 semanas y se mantiene mientras dure el consumo, no es un compuesto con efecto residual al suspenderlo.
Generalmente muy bien tolerados; los efectos adversos son raros y leves (molestias digestivas a dosis altas); pueden reducir levemente la absorción de carotenoides liposolubles (beta-caroteno, licopeno) y de algunas vitaminas liposolubles, lo que se compensa con un consumo dietético adecuado de frutas y verduras; las personas con sitosterolemia familiar (rara) deben evitarlos completamente porque pueden acumular niveles plasmáticos peligrosos.
Información, no consejo médico. La evidencia científica refleja la calidad de los estudios.